WFH(세계혈우연맹)은 올해, 혈우병 치료의 새로운 가이드라인을 발표했다. 주요 핵심은 유지요법(예방요법)이며 이것은 혈우병의 ‘표준 치료법’이라는 것이다. 개정된 가이드라인은 혈우병 중증 및 중등증 환자가 유지요법을 시행할 것을 ‘강력히 권고한다(strongly recommends)’고 밝혔다.

이런가운데 국내 중증 A형 혈우병 환자 유지요법 시행률은 얼마나 될까? 한국혈우재단(이사장 황태주)가 최근 발표한 ‘혈우병백서’에 따르면 63.7%로 나타났다. 이것은 미국 74.9%, 호주82% 와 비교했을 때 낮은 수준이다. 특히 호주 혈우사회 환우들을 추적관찰한 연구보고에 따르면 소아 환자의 98% 이상이 유지요법을 시행하는 것으로 나타났다.

유지요법은 환자의 QoL뿐 아니라 장기적인 추적관찰에 따르면 치료 비용면에서도 절감하는 효과를 가져온다. 나아가 환자들의 정상적인 사회활동과 경제활동이 이어지는 효과를 얻을 수 있다. 더구나 유지요법으로 표적관절(빈번하게 출혈되는 특정관절)이 개선된 연구 결과도 있다.

□ 우리나라는 적절한 유지요법이 왜 시행되지 못하는 것인가?

그것은 혈우병 치료제에 대한 보험급여 기준을 살펴볼 필요가 있다. 좀 더 구체적으로 살펴본다면 기존 표준치료제와 반감기를 늘린 롱액팅치료제에 대한 합리적 보험급여 적용이 필요하다.

정맥투여형 유전자재조합군에서 표준 반감기 치료제는 8인자로 진타 애드베이트 그린진F가 있고, 9인자로는 베네픽스 릭수비스가 있다. 반감기를 늘린 롱액팅치료제로는 8인자 애디노베이트와 엘록테이트가 있고, 출시를 앞두고 있는 앱스틸라도 있다. 9인자로는 알프로릭스가 있다.

이렇듯 최근 혈우병 환자들의 치료 편의성을 높여 유지요법 시행을 돕는 다양한 기전의 혈우병 치료제들이 출시되고 있다.

특히, 혈액응고인자 8인자의 반감기가 연장된 A형 혈우병 치료제 엘록테이트도 올 6월 국내 시장에 출시되었는데, 엘록테이트의 최종 반감기는 약 19시간으로, 표준 반감기 치료제보다 약 1.5배 증가한 것이다.

엘록테이트의 유지요법에 대한 식약처 허가 용량은 12세 미만의 소아 환자에서 3~5일 간격으로 1회 최대 80IU/kg이며, 성인 환자에서 3~5일 간격으로 1회 50IU/kg이다.

즉, 12세 미만의 소아 환자에서 성인보다 증량하여 투여 가능하다. 그러나 현행 급여기준에 따른 용량은 성인 환자와 소아 환자의 인정 용량이 최대 30IU/kg으로 동일하다. 엘록테이트는 외래환자의 경우 매월 총 7회분(중증 환자는 8회분)까지 인정하기 때문에 1주에 투여할 수 있는 최대 용량은 60IU/kg이다.

엘록테이트의 3상 임상 연구인 A-LONG과 Kids A-LONG에서는 유지요법 시행 시 주당 용량은 6세 미만이 91.63IU/kg, 6세 이상 12세 미만이 86.88IU/kg, 성인이 77.9IU/kg였다. 소아환자와 성인환자 모두 현행 급여기준에 따른 용량이 실제 유지요법에 필요한 용량과 차이가 있으며, 특히 6세 미만 소아 환자에게서 요구되는 투여량이 가장 높음에도 적절한 유지요법을 시행하기에 제한점이 있다. 이에따라 롱액팅 치료제의 특성을 고려하지 못한 보험급여 기준에 보완이 필요하다.

□ 왜 반감기 연장 A형 혈우병 치료제의 급여용량 확대가 필요할까

대구가톨릭대학교 소아청소년과 최은진 교수는 혈우병 환자의 개별 PK에 따른 응고인자 요구량에는 편차가 존재한다고 했다. 또한 중증도·신체 활동 정도에 따라 투여 간격과 용량 달라지기 때문에, 개인에게 맞는 최적의 치료를 받을 수 있도록 급여 인정 범위 확대가 필요하다고 강조했다.

이렇듯, 현행 반감기가 연장된 A형 혈우병 치료제의 급여 용량에 가까운 주당 65IU/kg로 투여했을 경우를 시뮬레이션 했을 때, 최저농도 1%를 유지하는 환자 비율은 15.5%에 불과했다.

즉, 현재 급여 용량으로는 모든 환자들이 새로운 치료 옵션을 통한 이익을 충분히 누리기에 제한이 있다는 것이다.

유지요법을 시행하는 환자들이 치료제 용량이 부족하면 돌발성 출혈이 발생할 가능성이 있다. 돌발성 출혈이 반복되면 비가역적인 관절 손상을 유발하고, 삶의 질 저하뿐만 아니라 추가적인 의료비용이 발생한다.

특히 소아환자의 경우 성인 환자와 약동학적 특성이 다르기에 같은 정도의 출혈이라도 성인 대비 더 많은 용량을 요구한다. 소아환자는 충분한 유지 요법으로 출혈을 최소화하고, 삶의 질을 최선으로 유지하며 신체 기능 손상을 최소화하는 것이 중요하다.

3세 이전에 유지요법을 시작하는 것이 관절 건강에 가장 좋은 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 그러나 현재 엘록테이트를 비롯한 반감기가 연장된 A형 혈우병 치료제의 급여 기준 인정 용량으로는 성인뿐만 아니라 소아 환자의 돌발성 출혈 상황을 피하기 어렵다.

실예로 표준 반감기 치료제에 이어 롱액팅 치료제 애디노베이트와 엘록테이트를 이용해본 필자의 경우 매우 안타까운 생각이 들었다.표준 반감기 치료제와 롱액팅 치료제의 특성을 고려해 보험급여가 개선된다면, 우리나라도 세계혈우연맹에서 제시한 혈우병 치료 가이드라인을 따라, 혈우병 치료 선진국에 뒤떨어지지 않은 환우들의 유지요법을 이룰 수 있을 것으로 확신해 본다.

[헤모라이프 김승근 주필]