▲ 엘록테이트를 활용한 다기관 ITI 연구논문 (Blood지 일부 발췌)

혈우병A 항체환자를 치료하기 위한 면역관용요법(ITI : Immune Tolerance Induction)에 표준반감기제제 뿐만 아니라 반감기연장제제의 사용도 허가되어야 한다는 의견에 힘이 실리고 있다.

혈액 속 특정 응고인자가 결핍되어 출혈 시 지혈이 잘 되지 않는 혈우병(8인자 결핍 혈우병A / 9인자 결핍 혈우병B)은 결핍된 응고인자를 주사제로 정맥투여해 지혈을 도모하는 '응고인자 보충요법'이 표준치료로 자리잡아 왔다. 그런데 이렇게 투여한 응고인자에 대한 체내 억제인자가 발현되어 약효가 무력화되는 이른바 '항체'는 혈우병 표준치료의 가장 큰 걸림돌 중 하나이다. 치료 환자의 약 30%에서 항체가 발현되는데 자연적으로 사라지지 않고 장기적 문제로 남는 비율은 5% 내외로 알려져 있다.

항체를 없애는 방법 중 하나로, 응고인자를 일정 기간 대량으로 투여해 면역체계를 응고인자에 '익숙하게' 만드는 ITI가 있다. 현재 보충요법에 약 30IU/kg 용량의 응고인자를 투여하는 것에 비해 국내 ITI는 최대 100IU/kg(환자 상태에 따라 증량 가능)을 매일 투여하게 된다. 강동경희대 박영실 교수와 한국혈우재단 학술논문에 의하면, 우리나라 평균 ITI 치료기간은 26.2개월이며 성공 여부는 장기적인 관찰이 더 필요한 상황이다.

짧지 않은 기간 동안 다량의 제제가 소요되므로 건강보험심사평가원에서는 의료진의 분기별 ITI 계획을 제출받아 요양급여 여부를 결정하는 사전심의제도를 시행하고 있다. 2022년의 경우 분기 평균 7.7명(치료 연장 포함)의 혈우병A 케이스가 신청되고 대부분 승인되고 있는 정도이다.

치료 과정에서 대용량의 주사제를 매일, 특수한 경우 하루에 두 번까지 장기간 정맥투여 해야 하고 치료 효과를 높이기 위해서 면역억제제까지 복용해야 해 환자들의 어려움이 적지 않다. 본지와 인터뷰 했던 J씨는 거듭되는 ITI 실패 끝에 세 번째 치료만에 항체를 없앤 바 있었고, K씨의 경우 9년째 ITI 치료를 지속해야 하는 상황도 있어 항체 치료의 고통과 삶의 질 저하를 알 수 있었다.

지금까지는 ITI에 승인되는 응고인자제제가 표준반감기(약 8시간)제제들로 국한되어 왔으나 앞으로는 반감기연장(약 12시간)제제로까지 확대되어야 한다는 의견이 학계에서 심평원으로 제출되고 있는 것이다.

이러한 의견은 지난해 'Blood'지에 발표된 북미와 유럽지역의 혈우병A ITI 연구결과에 바탕을 둔 것으로, 'Recombinant Factor VIII Fc Fusion Protein for First-time Immune Tolerance Induction' 제목의 논문에서 연구진들은 반감기연장제제 중 '엘록테이트'를 이용한 ITI에서 치료 성공까지 걸리는 기간의 중위값이 11.7주라고 밝혔다. 이는 중증 혈우병A 고항체 환자 16명에게 엘록테이트 200IU/kg을 매일 1회 투여해 얻은 결과였고 성공률은 63%를 보였다.

투여량이 국내 급여기준에 비해 높았던 면이 있지만, 우리나라에서도 표준반감기제제를 활용한 ITI와 병행했을 때 더 나은 결과를 도출할 가능성은 충분해 보인다. 특히 국내 의료진은 평균 26개월 이상이었던 기존 치료기간에 비해 11.7주(약 3개월)에 면역관용 유도를 이루어 낼 수 있는 가능성에 주목해 반감기연장제제 ITI 허용에 대한 의견을 제출하고 있다. 환자와 의료진의 치료부담을 줄이고 건강보험 재정까지도 획기적으로 절약할 수 있는 기회이기 때문이다.

현재 우리나라에는 다케다의 애디노베이트와 사노피의 엘록테이트, SK플라즈마의 앱스틸라가 혈우병A 반감기연장제제로서 사용되고 있다. 항체를 보유한 상황에서 사용할 수 있는 우회인자제제로는 노보노디스크의 노보세븐과 다케다의 훼이바가 있으며 항체여부에 관계 없이 사용할 수 있는 비응고인자제제로 JW중외의 헴리브라가 있다. 항체 발현으로부터 ITI를 처음 시도하는 때까지의 평균 기간은 6.1년으로 알려져 있다.

혈우병 항체라는 오래된 벽을 넘는 데에 있어 반감기연장제제를 활용한 새로운 도전을 우리나라 보건당국이 어떻게 받아들일지 관심이 모아지고 있다.

[헤모라이프 김태일 기자]